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陈文伙教授团队专栏丨明慧眼 巧识别 破残局——一例合并大脑中动脉变异的颈内动脉末段取栓的心灵历程

贵阳新闻新闻 / 来源:卒中视界 发布日期:2021-04-26 11:39:56 热度:17C
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国家卫健委脑卒中防治工程委员会官方学术公众号
病史简介
患者男性,51岁,以“突发右侧肢体无力3小时”为代主诉于2018年11月29日14:10急诊我院,发病时间11:00。入院3小时前无明显诱因突发右侧肢体无力,右侧肢体完全不能动弹,伴口角歪斜,伴对答不能、理解障碍。
既往史:2年前因“肥厚型梗阻性心肌病、心律失常、心房扑动、心房颤动”行射频消融术,术后长期服用抗凝药,但未监测凝血。
入院查体:血压:112/78mmHg。NIHSS22分,神志清楚,混合性失语,查体不合作, 双眼球活动向左侧凝视,右侧鼻唇沟浅,右侧口角低,伸舌偏右,心律绝对不齐,心尖部可闻及3/6级收缩期喷射性杂音,余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,四肢肌力检查不配合,疼痛刺激左侧肢体可见活动,右侧肢体未见活动,右侧病理征阳性。

术前头颅CT-ASPECT:9分

术前CTA:左侧颈内动脉颅内段闭塞,T字栓塞不能排除,动脉晚期提示脑膜支逆流至大脑中动脉远端,如箭头所示。
初步判断
急性左侧脑梗塞;
左侧颈内动脉颅内段闭塞。
符合手术条件,即刻急诊取栓
手术器械
8F导引导管;
6F Navein管;
Solitaire 6-30mm;
Rebar 18微导管。
手术过程
♦术前造影:左侧颈内动脉发出大脑后动脉后闭塞,左侧胚胎后动脉通过脑膜支代偿左侧大脑半球。

♦第一次取栓过程:

微导管到位后冒烟
第一次支架释放

第一次支架释放后正侧位造影提示支架完全覆盖血栓,侧位提示支架释放后存在分支减少。

第一次支架取栓冒烟提示左侧颈内动脉颅内段仍闭塞。
♦第二次支架取栓:

第二次支架释放后正侧位造影提示支架完全覆盖血栓,侧位提示支架释放后存在另一个分支未见显影。
第二次支架取栓冒烟提示左侧颈内动脉颅内段仍闭塞。

♦第三次支架取栓,失败。

♦术中思考:经过3次支架取栓,但闭塞的血管未能再通,仔细对比支架到位情况。

图A

图B

图C

图D
图A、C:第一次支架到位的正侧位片;图B、D:第二次支架到位的正侧位片。2次支架进入的是不同的血管,提示大脑中动脉可能存在变异,提前分叉或双大脑中动脉可能,但支架释放后存在分支减少,提示血栓位于分叉部,经过3次支架取栓仍失败,需要转换技术策略,双支架取栓可能是一个很好的选择。
♦第4支架取栓,双支架取栓技术:

2条微导管先后送至大脑中动脉2个不同分支,随后沿微导管送入支架并进行释放。

双支架到位的正侧位造影。
♦最后术后造影:左侧颈内动脉颅内段完全再通,mTICI分级3级,且发现左侧双大脑中动脉变异。

♦术后DynaCT如下:

术后管理
1、即刻予高渗盐水2批、白蛋白1批脱水;
2、术后24小时复查头颅CT提示梗塞灶不大,予利伐沙班抗凝;
3、出院时mRS评分:1分。
术后影像

术后头颅MR-DWI、SWI示左侧额颞叶脑梗死伴有渗血,头颅MRA提示左侧颈内动脉颅内段通畅。
术后体会
1
重视并掌握血管变异有助于取栓策略制定。大脑中动脉存在解剖变异包括副大脑中动脉、双大脑中动脉、提前分叉。副大脑中动脉和复大脑中动脉是指存在2条大脑中动脉,另一条大脑中动脉起源于大脑前动脉A1段称之为副大脑中动脉,发生率为0.3%-2.7%;如果另一条大脑中动脉起源于颈内动脉末段则称之为双大脑中动脉,发生率为0.7%-2.9%。
他们的形成有多种理论假设,可能是MCA早期的异常分支发育而来,也可能是树枝状动脉丛融合石出现了异常导致两条血管主干出现。其发生率低,临床上可能会容易忽略这个变异,因此术中仔细观察影像是发现变异的主要方法。
2
双支架技术一般是针对血栓负荷量较大、分叉部、质地韧的血栓,如T字部血栓时常放置于大脑前及大脑中动脉。
专家点评

从这个病例中可以得到以下几个启示:
1、这个病例主要存在双侧大脑中动脉变异,但病变的是左侧颈内动脉颅内段,因此掩盖了这个变异,让术者不容易发现,但是由于术中支架到位的影像不同,就需要高度警惕大脑中动脉变异可能。因此掌握血管变异且术中冷静思考、细致观察有助于取栓成功率的提高。
2、理解支架释放效应的意义。倘若闭塞血管为大脑中动脉远端,当支架释放后,如存在分支血管减少,则提示栓塞病变可能;但血栓位于分叉部,如图A、B所示,当支架释放后,如果没有分支血管减少,则提示狭窄病变可能或者血栓未累及分叉,如图C、D所示。

图A

图B

图C

图D
3、双支架技术的应用范围及使用技巧。双支架技术一般用于分叉部血栓,如T字部栓塞、大脑中动脉分叉部、基底动脉尖等。双支架技术应用技巧是双微导管释放技术,以保证支架不穿另一个支架的网眼。双支架撤离时需要把2个通路的张力释放后同步撤离,这样操作可以防止2个支架因没有同步撤离产生前后移位引起血栓切割、断裂,从而使双支架夹血栓的成功率大大下降。

点评专家:陈文伙
福建省漳州市医院副主任医师,硕士生导师,神内脑血管病介入科副主任。
2008年在首都医科大学宣武医院神经介入中心进修神经介入1年。目前担任中国医师协会神经介入分会委员、中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会委员、中国脑防委缺血性脑血管病介入组委员、中国卒中学会脑静脉病变分会委员、福建省神经病学学会介入分会委员、以第一作者发表论文10余篇, 其中以第一作者或通讯作者发表SCI9篇。

作者:李小兵
主任医师,医学博士,硕士生导师。南昌大学第一附属医院神经内科科副主任,江西省医学会神经病学分会第八届委员会青年委员会副主任委员,江西省研究型医院学会卒中分会青年委员会副主任委员,江西省保健学会睡眠医学分会第一届委员会副主任委员,江西省研究型医院学会神经病学分会第一届委员会委员兼秘书长,江西省抗癫痫协会第三届理事会常务理事,江西省预防医学会第二届卒中预防与控制专业委员会常务委员,江西省神经科学学会神经病学基础与临床专业委员会第一届委员会委员,江西省康复医学会脑血管病专业委员会常务委员,江西省研究型医院学会神经感染与神经免疫分会第一届委员会常务委员。江西省科技评审专家,近年主持并参与国家自然基金,省市级基金10余项,发表SCI、中华核心期刊医学论文10余篇。擅长:神经介入,脑血管病,癫痫等发作性疾病的诊治及脑电图技术的临床应用。

易婷玉
硕士,福建省漳州市医院副主任医师。中国医师协会神经介入专业委员会委员。2018、2019、2020年中国医师协会神经介入创新大赛一等奖,2018年全国Angel取栓比赛二等奖,发表论文20余篇,其中10余篇为SCI文章。主持福建医科大学启航项目1项,以第一参与者参与省自然1项,参加全国大型临床研究4项。

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